ESC 2026, Múnich: Lo que dejó el tercer día.

El primer día fue de guías, el segundo de resultados negativos, y el tercero se dividió en dos mitades. Por un lado, lo práctico: la intervención tricuspídea demostró por fin desenlaces duros, la fisiología coronaria volvió a ganarle al ojo del operador y la cardiología estructural resolvió dudas prácticas sin cambiar rumbos. Por el otro, cómo lo hacemos llegar al paciente: cinco estudios de implementación, digitalización y rehabilitación que cambian el proceso y casi no el desenlace.

Antes de leer los resultados: resultados diversos en la misma sala.

Conviene no mezclarlos: cada uno se evalúa con criterios distintos. Un ensayo de intervención pregunta si el tratamiento funciona, y ahí TRIC-I-HF y AIR-STEMI contestaron que sí, con números que no dan lugar a dudas. Un ensayo de implementación propone y pregunta algo más difícil: si una estrategia que ya sabemos que funciona puede llegar a más personas, lo cual depende del sistema, no de la biología. PRESC1SE-MI, EMAIL-HF y Remote Exercise SWEDEHEART fallaron como estrategia de implementación, no como evidencia sobre la terapia. La medición de troponina 0/1 h sigue siendo seguro, aunque no acorte la estancia; iSGLT2 sigue salvando vidas, aunque la forma digital no las haya salvado en seis meses; y TIME-HF, que sí lo logró, y que por eso mismo es el estudio que deberíamos prestar atención. A continuación, lo más destacado de los Hotlines:

TRIC-I-HF: tricúspide deja de ser válvula olvidada.

Ensayo alemán, 29 centros alto volumen, 360 pacientes con IT severa sintomática a pesar de TMO y con riesgo elevado de eventos, definido como hospitalización por falla cardiaca en el último año o síndrome cardiorrenal. Aleatorización 2:1, 237 a reparación transcatéter + tratamiento médico y 123 a tratamiento médico solo. Edad media 80.3 años, 56.4% mujeres, y 98% recibió T-TEER.

Los dos desenlaces primarios se cumplieron. El primero, combinaba mortalidad por cualquier causa, hospitalización por falla y ausencia de mejoría en calidad de vida al año: p<0.001. El segundo, pacientes libres de muerte u hospitalización por falla cardiaca a tres años, 52.4% con reparación vs 21.0% con tratamiento médico con p igualmente significatica. Con curvas que se separan temprano.

Detalles importantes que considerar del ensayo: se enroló enfermedad más avanzada y con más riesgo. En poblaciones más sanas la intervención mejoraba síntomas porque no quedaba mucho más que mejorar. Fue un estudio abierto, con calidad de vida dentro de los puntos evaluados, centros seleccionados por volumen y con financiamiento parcial de la industria. Nada de eso invalida los resultados, pero sí define a quién se le puede ofrecer ese resultado.

¿Qué cambia en la consulta? Cambia el abordaje con el paciente a quien veníamos diciendo que su tricúspide «no se toca». Ya no es solo calidad de vida: hay reducción de muerte y hospitalización en el paciente con congestión refractaria, cardiorrenal o congestión hepática. En Guatemala esto no se traduce en acceso para el día de mañana, pero sí en referencia y en registro: identificar y documentar a estos pacientes es el paso previo a cualquier programa estructural que puede realizarse más adelante.

AIR-STEMI: tratar la lesión que importa, no la que “se ve fea”.

Estudio en 21 centros de Italia y Pakistán, 1,823 pacientes con STEMI y enfermedad multivaso tras PCI exitosa de la lesión culpable. Aleatorizados a revascularización completa guiada por angiografía funcional, con FFR derivado de la angiografía y análisis centralizado, o revascularización guiada por angiografía convencional, tratando toda lesión no culpable con estenosis estimada mayor o igual a 50%.

El efecto sobre la conducta fue importante antes que el desenlace: PCI en 51.9% de las lesiones no culpables en el grupo funcional vs 94.9% de los vasos en el grupo angiográfico. Menos procedimientos, menos vasos tratados, segmentos más cortos y menos contraste. A 18 meses de seguimiento mediano, el desenlace primario de muerte, infarto, ECV o revascularización guiada por isquemia fue 8.9% vs 13.7%, p<0.001, con reducción tanto del infarto espontáneo como del relacionado con el procedimiento. Mortalidad total no alcanzó significancia, 3.9% vs 5.1%, y el desenlace de seguridad, LRA asociada a contraste o sangrado mayor, fue 4.6% vs 7.1%.

Es raro ver un ensayo donde hacer menos sea mejor en eficacia y en seguridad al mismo tiempo. La razón fisiopatológica es clara: cada stent innecesario es una lesión más, y en el contexto trombótico agudo del STEMI eso se paga.

¿Qué cambia en la consulta? Refuerza que la revascularización completa no significa revascularización total. El mensaje aplicable sin tecnología es ser juiciosos: diferir lo que no es significativo. Donde esté disponible FFR, este estudio le da respaldo formal a usarlos en la no culpable del STEMI.

TAVI PCI y ACASA-TAVI: la estructura, sin cambios y con una sorpresa.

TAVI PCI respondió una pregunta repetida: cuando el paciente necesita las dos cosas, ¿cuál va primero? En 48 centros europeos. aleatorizaron 986 pacientes con estenosis aórtica severa y enfermedad coronaria a TAVI seguido de PCI o a PCI seguida de TAVI, con 1 a 45 días entre procedimientos. El desenlace primario compuesto al año fue 22.2% vs 24.2%, con p<0.001 para no inferioridad y sin señales de seguridad. En otras palabras: el orden de los factores no altera el pronóstico y pasa a ser una decisión del Heart Team según anatomía, síntomas y logística.

ACASA-TAVI fue el más interesante de los dos. Tres centros noruegos, 360 pacientes, 65 a 80 años con TAVI exitoso y sin indicación de anticoagulación se aleatorizaron a monoterapia con ACOD (apixabán, edoxabán o rivaroxabán) o ASA. A 12 meses, el engrosamiento de los velos fue 17.2% vs 32.6%, p=0.004. El desenlace de seguridad, que combinaba sangrado BARC-3, eventos tromboembólicos y muerte, fue 7.5% vs 10.6%, con no inferioridad formal. Atención aquí: el desenlace primario fue imagen, no evento clínico. La función del anticoagulante era esperable; lo que no sabemos aún es si esa imagen predice deterioro estructural.

¿Qué cambia en la consulta? Por ahora, nada en el esquema antitrombótico post-TAVI: aspirina sigue siendo el estándar mientras el desenlace sea radiológico. Lo que sí cambia es la discusión sobre durabilidad valvular, un tema importante, donde el recambio no es una opción sencilla en nuestro medio.

TARGET-CTCA: más imagen no es más información.

En 14 hospitales ingleses se enrolaron más de tres mil pacientes con sospecha de SCA, en quienes ya se había descartado infarto y cuya troponina de alta sensibilidad los ubicaba en riesgo intermedio, entre 5 ng/L y el percentil 99. Se aleatorizaron a AngioTAC coronaria añadida al manejo estándar o a manejo estándar solo. A tres años de seguimiento mediano, el desenlace primario de infarto o muerte cardiaca fue 7.0% vs 7.3%, p=0.712. Esto nos dice que ver más placa por imagen en este grupo particular no se tradujo en menos eventos.

¿Qué cambia en la consulta? Nos ahorra un estudio de alto costo en un escenario específico. La AngioTAC por supuesto sigue siendo excelente para descartar enfermedad en dolor torácico estable; lo que no justifica es solicitarla de rutina al paciente que ya salió de urgencias con infarto descartado y troponina intermedia.

PRESC1SE-MI: el algoritmo rápido es seguro, pero no reduce tiempos.

Ensayo en 20 hospitales de 11 países sin haber adoptado algoritmo 0/1 h, 67,624 consultas a urgencias por sospecha de infarto. La seguridad se confimó: muerte o nuevo infarto tipo 1 a 30 días en 1.1% vs 1.2%, con no inferioridad, la eficacia no: estancia mediana en urgencias fue de 309 minutos para ambos grupos, p=0.65. El metaanálisis de datos individuales, con cinco ensayos y 110,933 consultas, mostró lo mismo: seguridad favorable pero imprecisa y ninguna reducción de estancia ni más altas directas.

Este es el estudio que más me hizo pensar en lo administrativo y no desde lo cardiológico. Asumimos que medir la troponina más temprano descongestionará urgencias, y resulta que lo que retiene al paciente no es el laboratorio sino la evaluación por el especialista, el flujo de ingreso y la disponibilidad de camas. Cambiar el protocolo del laboratorio sin cambiar el circuito clínico es optimizar un paso no limitante.

¿Qué cambia en la consulta? Podemos utilizar el protocolo 0/1 h con tranquilidad, porque es seguro, pero no es una medida de eficiencia hospitalaria. Si queremos reducir la estancia, el trabajo está en el proceso posterior al resultado.

H-HeFT: hidralazina con nitrato no sobrevive a la era de la terapia fundacional.

Ensayo danés, doble ciego, 23 centros, casi seiscientos pacientes en falla cardiaca NYHA II–IV, FEVI ≤40%, péptidos elevados y PAS >100 mmHg, aleatorizados a hidralazina 37.5 mg + dinitrato de isosorbide 20 mg con titulación, o a placebo, con seguimiento de hasta 7 años. El desenlace primario que reunía muerte, empeoramiento de falla, visita urgente que terminara en diurético intravenoso o metolazona, trasplante o LVAD, fue de 8.6 vs 9.3 eventos /100 pacientes-año, HR 0.90. La mortalidad total fue de 19.4% vs 24.2%, HR 0.72 (0.51–1.02), rozando el borde.

La conclusión honesta de los propios autores es que no se pueden hacer conclusiones firmes, y la razón es la tolerabilidad: la descontinuación fue muy alta. El metaanálisis que acompañó la presentación, con el propio H-HeFT y otros dos ensayos para un total de 2,101 pacientes, tampoco resolvió nada por las diferencias de diseño, de seguimiento y de terapia de base. Recordemos que la evidencia clásica de esta combinación viene de una época sin ARNI, sin iSGLT2 y con otro uso de antagonistas de mineralocorticoide.

¿Qué cambia en la consulta? Deja de tener sentido buscarle un lugar de rutina en la HFrEF actual. Sigue siendo una opción de rescate para el paciente que no tolera inhibición del sistema renina-angiotensina. En nuestro medio, donde la combinación podría ser viable y a veces tentadora como sustituto, este ensayo dice que no sustituye nada: primero se titula la terapia fundacional.

TIME-HF: el estudio que nos debería interesar para Guatemala.

En 22 centros de India se aleatorizaron 1,507 adultos con HFrEF a un modelo colaborativo dirigido por enfermería con apoyo de salud móvil o a atención habitual. A dos años, la adherencia a los cuatro pilares fue 37.3% vs 22.1%, la proporción de pacientes vivos y fuera del hospital fue 84.0% vs 79.4%, p<0.001, y hubo una reducción de 22% en muertes, p=0.028.

Vale detenerse en la comparación con los otros tres estudios de implementación del día. EMAIL-HF envió una carta y ofreció una tele consulta; Remote Exercise SWEDEHEART puso el ejercicio en la casa; ADHERE-ASCVD mandó mensajes para recordar el resurtido de estatina. Los tres movieron el proceso pero ninguno movió el desenlace duro. TIME-HF puso una persona, sostenida en el tiempo, con responsabilidad sobre la titulación, y consiguió adherencia y mortalidad. La diferencia no fue la tecnología, fue quién estaba del otro lado. Y conviene señalar dónde se hizo: en un sistema de recursos limitados, no en Europa, lo que lo vuelve mucho más trasladable a nuestra realidad.

¿Qué cambia en la consulta? Es un argumento sólido, y ahora con datos duros, para pelear por enfermería dedicadas en clínica de falla cardiaca para nuestros hospitales y clínicas. No requiere fármaco nuevo ni dispositivo; requiere una plaza y un protocolo de titulación. Es probablemente la intervención con mejor relación costo-beneficio presentada.

EMAIL-HF y Remote Exercise SWEDEHEART: lo digital llega, pero no alcanza.

EMAIL-HF usó los registros nacionales daneses para identificar a casi seis mil pacientes con falla cardiaca que no estaban recibiendo iSGLT2, y a la mitad les envió una carta por el sistema de correo digital gubernamental con oferta de teleconsulta con un especialista. Respondió el 60%, y de esos solo el 31% resultó elegible. El inicio de dapagliflozina o empagliflozina a seis meses se duplicó, 18.6% vs 8.2%, p<0.001, y la diferencia se mantuvo a 24 meses. El desenlace de hospitalización por falla cardiaca o muerte fue 13.0% vs 14.0%, p=0.276, y los propios investigadores explican por qué: con esa magnitud de diferencia en el uso del fármaco, el estudio nunca tuvo poder para mostrar diferencia clínica.

Remote Exercise SWEDEHEART fue un ensayo cruzado por conglomerados en 23 centros suecos con poco más de tres mil pacientes post infarto tipo 1. Ofrecer ejercicio remoto supervisado por video, además del presencial, no aumentó la proporción de pacientes que completaron el programa: 13.8% vs 13.6%. Eso sí, cuando estuvo disponible se usó, con cerca del 38% de las sesiones hechas de forma remota, y la capacidad física mejoró igual en ambos periodos. Los autores son claros: la barrera de la rehabilitación no era el traslado, detrás quedan comorbilidad, idioma, factores socioeconómicos y alfabetización digital, que ninguna plataforma resuelve por si sola.

¿Qué cambia en la consulta? Que la telemedicina sirve como opción adicional y no como solución al problema de participación. Si vamos a implementar tele rehabilitación o seguimiento digital, hay que montarlo sabiendo que amplía la oferta a quien ya iba a participar, y que a quien no participa hay que ir a buscarlo de alguna otra otra manera.

Comentario final

Un día con mejor sabor que el anterior, y con una lección incómoda de fondo: lo que le hacemos al paciente funcionó: la reparación tricuspídea entró de lleno al terreno de los desenlaces duros, la fisiología coronaria demostró otra vez que el ojo del operador pude sobreestimar, y la estructura resolvió una duda de secuencia que llevaba años consumiendo tiempo de sesión clínica. La manera de cómo lo hacemos funcionó menos: acelerar la troponina no acortó la estancia, la carta digital duplicó las prescripciones sin cambiar eventos, y el ejercicio en casa no convenció a quien no iba a ir de igual manera. Si algo se lleva uno de este día, es que el sistema no se arregla con un mensaje de texto, se arregla con alguien encargado específicamente a una tarea.

Para nuestra práctica en Guatemala, lo aplicable de hoy sigue la misma línea de los días anteriores: diferir la lesión no culpable que no es significativa en lugar de tratarla por inercia; dejar de pedir angioTAC al paciente que ya salió de urgencias con infarto descartado; no usar hidralazina con nitrato como atajo antes de titular la terapia fundacional; e insistir, con datos de un país de recursos limitados, en que una enfermera dedicada a falla cardiaca salva más vidas que casi cualquier fármaco nuevo que estemos esperando.