ESC 2026, Múnich: Lo que dejó el último día.

El congreso cerró con la pregunta más incómoda de las cuatro jornadas: contra qué estamos midiendo. La ablación se comparó con un procedimiento simulado y la mejoría en calidad de vida desapareció. Los socorristas comunitarios se compararon con una ambulancia que ya llegaba rápido y no hubo diferencia. La angiografía inmediata tras parada cardiaca se comparó con esperar tres días y hubo empate. En un congreso lleno de tecnología, el grupo control fue el protagonista, y en medio de tanto empate hubo dos resultados que resaltaron: en embolia y otro en una aldea rural china.

Antes de leer los resultados: un empate no siempre significa lo mismo.

Es importante distinguir tres tipos de neutralidad, porque hoy aparecieron todas. Está el empate contra un buen comparador, como en HeartRunner y DISCO, donde el estándar ya era muy bueno y quedaba poco margen; ahí el estudio no compromete la intervención, sino la expectativa. Está el empate que desenmascara el efecto placebo, como en PVI-SHAM-AF, y ese sí obliga a revisar el plan con los pacientes; y está el empate que se cae por diseño, como en LAACS-2 y ASPIRED, donde el desenlace primario elegido no era el más importante. Sumado a esto, dos ensayos positivos y una lección de salud pública que vale más que cualquier dispositivo costoso. A continuación, lo más destacado de los Hotlines pendientes:

PVI-SHAM-AF: la ablación funciona, pero el placebo también.

El estudio más comentado del cierre. En 9 centros de Alemania y Polonia se aleatorizaron 262 pacientes con FA paroxística o persistente sintomática, en proporción 2:1, a ablación por catéter o a procedimiento simulado (sham). El desenlace primario fue el cambio en el cuestionario AFEQT desde el basal hasta los 6 meses. Ambos grupos mejoraron: de 61.3 a 81.1 con ablación y de 59.2 a 74.9 con sham, sin diferencia significativa, p=0.36. Y esto ocurrió a pesar de que a 6 meses los pacientes estaban libres de FA claramente en el grupo ablación, 73% contra 52%.

Debemos ordenar qué nos dice y que no el estudio. No dice que la ablación no funcione: el ritmo mejoró y eso está medido. Parte del beneficio que el paciente percibe como calidad de vida se consigue en buena medida con el ritual del procedimiento, expectativa y el seguimiento estrecho que viene con estar en un estudio. Es la misma lección de ORBITA en angina estable, y llega con la misma fuerza, pero cualquiera que use la calidad de vida como argumento principal para indicar una ablación debe leer este trial.

NEXAF, presentado en la misma sesión, aporta el contrapunto útil. En 3 centros de Noruega, 295 pacientes con FA no permanente y actividad física por debajo de lo recomendado se aleatorizaron a un programa de ejercicio, con sesiones supervisadas iniciales y luego seguimiento remoto con reloj, aplicación y plataforma web, y por el otro brazo, la atención habitual. A 12 meses el tiempo en FA fue 3.9% vs 7.1%, p=0.016, con mejor capacidad cardiopulmonar y reducciones reportadas de 37% en hospitalizaciones totales y 46% en las relacionadas con la arritmia. El puntaje AFEQT, en cambio, subió +5.6 vs +4.4, sin diferencia, p=0.43.

¿Qué cambia en la consulta? Cambia el consentimiento. Al paciente hay que decirle que la ablación reduce la arritmia con evidencia sólida, y que la mejoría en cómo se siente puede deberse en parte a haber pasado por el procedimiento. Y cambia la jerarquía de lo barato: prescribir ejercicio estructurado bajó la carga de FA sin quirófano. Eso sí lo podemos hacer en Guatemala desde hoy mismo.

PRAGUE 26: el resultado más concluyente del día.

En 11 centros de Chequia se aleatorizaron 558 pacientes con EP aguda de riesgo intermedio-alto a trombólisis dirigida por catéter o anticoagulación estándar. El desenlace primario a 7 días, que combinaba mortalidad por cualquier causa, recurrencia de embolia y descompensación o colapso cardiorrespiratorio, ocurrió en 0.7% vs 6.8%, riesgo relativo de 0.10 (0.02–0.44), p<0.001. El sangrado de cualquier tipo a 7 días fue 4.6% vs 5.0%, p=0.846.

Un riesgo relativo de 0.10 no se ve todos los días, y menos sin costo hemorrágico. Es importante resaltar que el desenlace es a 7 días y compuesto, y que el componente que más pesa suele ser la descompensación hemodinámica, no la mortalidad, también que se hizo en un país con una red de intervención madura y en un solo sistema de salud. Aun así, es la señal más fuerte que hemos tenido en un territorio de debate sobre a quién escalar y cuándo, y seguramente moverá guías.

¿Qué cambia en la consulta? Le da respaldo formal a activar la vía intervencionista en el paciente de riesgo intermedio-alto, que es justamente el que no preocupa. En nuestro medio el problema no será la indicación sino la disponibilidad, y ese es precisamente el argumento para empezar a discutir equipos de respuesta a EP en los centros que ya cuentan con hemodinamia.

CRHCP: bajar la presión con quien está cerca de la comunidad.

Estudio por demás interesante, sobre todo como intervención de salud pública. Se aleatorizaron 326 aldeas rurales de China con casi treinta y cuatro mil pacientes de 40 años o más, con HTA no tratada de 140/90 o más, o de 130/80 en tratamiento y de alto riesgo. En las aldeas de intervención, personal de salud no médico entrenado ajustó la medicación antihipertensiva siguiendo un protocolo. Cuatro años de fase activa y tres de observación. Al final de los siete años, la reducción de PA sistólica fue de 17.6 mmHg vs 2.4 mmHg, y la incidencia de demencia fue 8.85% vs10.55%, p<0.001.

Es válido si colocamos este trial junto a STAREE, que comentamos en el segundo día: la estatina en el adulto mayor no protegió la cognición. Aquí bajar la presión de manera significativa y por años, sí redujo demencia. La diferencia de magnitud del efecto sobre el factor de riesgo explica buena parte del contraste: 17.6 mmHg sostenidos durante siete años no es lo mismo que un cambio modesto de lípidos.

¿Qué cambia en la consulta? Es la mejor razón y argumento del congreso para delegar el ajuste de antihipertensivos a personal de enfermería y auxiliar con protocolo escrito y supervisión. Junto con TIME-HF del día anterior, deja el mismo mensaje: en sistemas con pocos especialistas, el equipo entrenado es la mejor intervención. Para Guatemala esto no es una nota secundaria, es la nota principal.

SHASTA-3/4: la hipertrigliceridemia severa por fin tiene tratamiento.

Se aleatorizaron 757 pacientes con triglicéridos de 500 mg/dL o más, 24 países y proporción 2:1, a plozasirán 25 mg subcutáneo cada tres meses o placebo. Las reducciones medianas de triglicéridos fueron de 79 a 81% contra cerca de 27% con placebo, y los eventos de pancreatitis aguda tuvieron un riesgo relativo de 0.22 (0.07–0.67), p=0.008.

Lo relevante aquí no es el número lipídico, que ya sabíamos que estos silenciadores de APOC3 lo consiguen, sino que se acompañó de menos pancreatitis. Ese es el desenlace que le importa al paciente que ya estuvo hospitalizado. Con un evento poco frecuente y un año de seguimiento, el intervalo es amplio y hay que tomarlo como una señal fuerte más que como una verdad. Y falta lo de siempre en esta clase de fármacos: el costo y quién lo pagará.

¿Qué cambia en la consulta? Por ahora, tener el dato para el paciente con hipertrigliceridemia severa refractaria a fibratos, dieta y control de causas secundarias, que es un paciente que todos tenemos, además la dosificación trimestral, si el precio lo permite, resolvería el problema de adherencia que arrastramos con este grupo.

DISCO y EVAOLD: dos formas distintas de decir que menos no siempre es más.

DISCO aleatorizó 1,006 pacientes inconscientes tras paro cardiaco extrahospitalario con circulación espontánea recuperada y sin elevación del ST, en 23 centros de Dinamarca, Suecia y Países Bajos, a angiografía coronaria inmediata en menos de 120 minutos o diferida a 72 horas o más. La supervivencia a 30 días fue 54.6% vs 53.6%, HR 0.95 (0.74–1.21), p=0.67. El metaanálisis que lo acompañó, con DISCO y otros cuatro ensayos para 2,173 pacientes, fue consistente. Ya son cinco estudios diciendo lo mismo, y con esto la pregunta debería considerarse cerrada: sin elevación del ST, el cateterismo del paciente en coma puede esperar mientras se atiende la lesión cerebral, que es la que decide pronóstico.

EVAOLD fue en la dirección opuesta y por eso resulta interesante. En 25 centros de Francia se analizaron 572 pacientes de 80 años o más con NSTEMI, aleatorizados a una estrategia selectiva guiada por imagen de estrés o a manejo invasivo de rutina. El desenlace primario al año, muerte, infarto no fatal o ECV no fatal, fue 24.1% vs 20.7%, HR 1.22 con intervalo hasta 1.72, por encima del margen de no inferioridad de 1.24. El ensayo se detuvo por futilidad en el primer análisis planificado.

Es un resultado importante porque va contra la percepción y la práctica. Llevamos años buscando cómo evitarle el cateterismo al paciente muy mayor, asumiendo que le hace más daño que bien, y este ensayo dice que sustituirlo por una estrategia guiada por imagen no es una alternativa segura. La edad por sí sola no justifica ser conservador.

¿Qué cambia en la consulta? Deja de tener sentido correr al paciente en coma tras paro sin elevación del ST a la sala de hemodinamia, y eso libera recursos escasos. Al mismo tiempo, dejar de ofrecer angiografía al paciente de 85 años con NSTEMI solo por su edad no está respaldado. La decisión se individualiza por fragilidad y comorbilidad, no edad.

HeartRunner, ASPIRED, DANISH-CRT y LAACS-2: cuatro empates y una lección.

HeartRunner aleatorizó 2,060 llamadas de emergencia por paro cardiaco extrahospitalario en Dinamarca a activar socorristas comunitarios además de la respuesta estándar, o solo respuesta estándar. La supervivencia a 30 días no mejoró en ninguno de los dos escenarios analizados: 15% vs 17% cuando el socorrista llegaba en menos de 3 minutos, y 13% vs 14% cuando llegaba entre 3 y 9 minutos. La explicación probable está en el propio comparador: Copenhague ya

tiene tiempos de ambulancia excelentes y tasas de reanimación por testigos altísimas. En un sistema donde la ayuda llega tarde, la respuesta podría ser otra, y los mismos autores lo plantean.

ASPIRED aleatorizó 2,233 pacientes con síncope de causa no explicada en 45 centros del Reino Unido a monitor de ECG por 14 días desde la visita inicial a urgencias o a atención estándar. El desenlace primario, número medio de episodios de síncope autorreportados al año, fue 1.37 vs 1.58, p=0.43. Pero se detectaron arritmias clínicamente relevantes en 22.0% contra 9.0%, y la mortalidad por cualquier causa fue 1.5% vs 2.9%. Elegir como desenlace primario la recurrencia de un síntoma que el paciente reporta, cuando la intervención es diagnóstica y no terapéutica, era pedirle mucho al estudio. La señal de mortalidad es interesante y merece confirmación.

DANISH-CRT probó si dirigir el electrodo ventricular izquierdo al sitio de activación eléctrica más tardía mejora los desenlaces frente a la colocación estándar, en 1,000 pacientes de 5 centros daneses. A casi 46 meses de seguimiento, muerte u hospitalización no planificada por falla cardiaca fue 27.9% contra 25.5%, HR 1.10 (0.86–1.39), p=0.45. Una idea interesante que no tradujo beneficios.

LAACS-2 cerró el bloque. En 1,500 pacientes llevados a cirugía cardiaca abierta en 4 centros de Dinamarca, Suecia y España, con solo 4.1% en FA, el cierre de orejuela izquierda no redujo ECV o TIA a 4 años de mediana: HR 0.85 (0.53–1.37). Pero en quienes tenían CHA2DS2-VASc de 3 o más el HR fue 0.44 (0.22–0.90), y en los de menos de 3 fue 1.74. Es un subgrupo, con toda la advertencia que eso implica, pero la dirección es adecuada.

¿Qué cambia en la consulta? Nada obligatorio, y ese es al final el punto. No hay razón para dirigir el electrodo de la TRC si eso complica procedimiento; no hay razón para cerrar orejuela de rutina en todo el que va a cirugía abierta, aunque sí para conversarlo cuando el riesgo embólico calculado es alto; y el monitoreo temprano en síncope se justifica por lo que encuentra, no por lo que previene.

Comentario final

Cuatro días y una conclusión que no estaba en el programa: la cardiología de 2026 se está midiendo con comparadores cada vez más exigentes, y eso es una buena noticia. Cuando se pone un procedimiento tipo sham enfrente, la ablación pierde su beneficio percibido. Cuando el estándar ya es excelente, el auxiliar comunitario y la angiografía inmediata no tienen su espacio. Cuando el desenlace se elige mal, un estudio que detectó el triple de arritmias sale como neutro. Nada de esto es un retroceso; es evidencia en crecimiento.

Para nuestra práctica en Guatemala, el cierre confirma la lista costo-efectiva que se fue armando toda la semana: ejercicio estructurado como parte del tratamiento de la fibrilación auricular; ajuste de antihipertensivos delegado a personal entrenado con protocolo; no correr al cateterismo del paciente en coma sin elevación del ST; y no negarle la angiografía al paciente mayor solo por edad avanzada.

Con esto cerramos la cobertura del ESC 2026 desde Múnich. Espero que estos resúmenes hayan sido útiles.