Hoy inició el ESC 2026 en Múnich con cuatro guías publicadas de manera simultánea: falla cardiaca, enfermedad cardiovascular y renal, rehabilitación cardiaca y la Quinta Definición Universal de Infarto. Solo una de ellas es una actualización como tal. Dos son documentos de estreno, sin versión previa, y otra tira por la borda una nomenclatura que llevamos veinte años utilizando. Este resumen editorial repasa lo que cambió, con un enfoque prácctico y breves reflexiones.
Antes de leer cualquier tabla, la escala de evidencia cambió:
El ESC estrena este año un marco de graduación de la evidencia, y conviene tenerlo claro antes de comparar cualquier recomendación con su versión previa. El nivel B se partió en dos: B1 evidencia sugestiva de al menos un ECA con potencia adecuada y libre de sesgo mayor, o un metaanálisis de esos mismos ECA, y B2 es evidencia limitada de dos o más estudios no aleatorizados con control cuidadoso del sesgo, o de un metaanálisis de ECA pequeños con poca potencia. El nivel A ahora exige evidencia concluyente de al menos dos ECA con potencia adecuada. C sigue siendo consenso o evidencia preliminar.
Lo que hay que tener presente: se re-graduó todo el cuerpo de recomendaciones bajo la regla nueva, por tanto, hay recomendaciones que parecen haber bajado de categoría sin que nadie haya cuestionado su evidencia. Ojo aquí, es un cambio de regla, no de datos, y vale la pena aclararlo antes de que alguien lo malinterprete.
Falla cardiaca: La HFmrEF desaparece y el arsenal de la HFrEF sube hasta 49%.
Es la única de las cuatro que actualiza un documento previo, el de 2021, y empieza por el vocabulario. La HFmrEF se elimina: ahora hay HFrEF con FEVI <50% y HFpEF con FEVI ≥50%, esta última exigiendo además evidencia objetiva de disfunción diastólica apoyada por péptidos natriuréticos. El argumento de la Task Force es: el paciente con FEVI 43% siempre se pareció más al de 35% que al de 60%, en etiología, en fisiopatología y en respuesta al tratamiento. Se conserva la FEVI mejorada, definida como aumento absoluto de al menos 10 puntos con valor final por encima de 40. Cambió también el resto del léxico: “descompensada” reemplaza a “aguda”, entran los estadios A–D, y se introduce una nomenclatura terapéutica que a primera vista parece complicado y en realidad resuelve un problema viejo. FMT (Terapia Médica Fundacional) es Clase I con beneficio en morbimortalidad para la población general de falla cardiaca, AMT (Terapia Médica Adicional) es todo lo demás, GDMT (Tratamiento Médico Dirigido por Guías) es la suma de las dos, y GDIT (Terapia
Intervencionista Dirigida por Guías) cubre dispositivos e intervenciones. El término GDMT nunca incluyó al DAI ni a la TRC, algo que había que corregir.
En prevención, objetivo de PA sistólica <130 mmHg o estadio B (I A), AR GLP-1 en DM2 con al menos otro factor de riesgo CV (IIa A), betabloqueador en estadio B con FEVI <50% (I B1) y eplerenona post-IAM con FEVI ≤40% y signos de falla o diabetes (I B1). En crónicos, el ARM pasa a Clase I sin importar FEVI, esteroideo en HFrEF y esteroideo o no esteroideo en HFpEF; la finerenona entra formalmente a la HFpEF. Se pide titular la FMT cada 1–2 semanas hasta dosis objetivo (I C) y mantenerla a dosis máxima tolerada aunque el paciente esté asintomático o haya recuperado FEVI (I C); suspenderla es IIb C y solo en pacientes muy seleccionados. La digoxina sube a IIa B1 con FEVI ≤40% pese a FMT óptima, que me pareció interesante del documento.
En descompensación entra el iSGLT2 intrahospitalario tras la estabilización inicial (I B1) y el Shock Team pasa a ser Clase I antes de elegir soporte temporal. En avanzada, consulta temprana con centro especializado I A y LVAD durable sube a Clase I. En comorbilidades, semaglutida o tirzepatida IIa B1 con FEVI ≥45% e IMC ≥30, con o sin diabetes; el TEER mitral sube a I B1 en regurgitación secundaria severa persistente pese a FMT optimizada y TRC; y en amiloidosis, vutrisirán, tafamidis o acoramidis con I A hasta NYHA III, cuando antes era tafamidis solo y hasta NYHA II.
¿Qué cambia en la consulta? El corrimiento del punto de corte hasta 49% es el cambio que más discusión va a generar en sesión clínica y también el que más rápido se va a adoptar, porque simplifica la vida: el paciente que ayer quedaba en tierra de nadie hoy tiene indicación completa.
Enfermedad cardiovascular y renal: STAMP on CKD, y el fin de titular estatinas a objetivo.
Guía nueva, hecha con la European Renal Association, y útil para quienes vemos pacientes junto con nefrología. El marco se llama STAMP on CKD: Screening, Triage, Address, Modify, Plan. El cribado es simple y por eso mismo se incumple: TFG y albuminuria en todo paciente con enfermedad cardiovascular, y a la inversa; estadificar con TFG y uACR (índice albúmina/creatinina) en muestra aislada; repetir al menos una vez al año en diabetes, ERC y ECV.
Para el tamizaje, el KFRE (Kidney Failure Risk Equation) en G3–G5 da el riesgo absoluto de llegar a terapia de reemplazo y permite referir a nefrologíaoportunamente. Para riesgo cardiovascular, SCORE2 o SCORE2-OP con el CKD Add-On si no hay DM2 ni ECV, SCORE2-Diabetes si la hay y SMART2 si hay ECV establecida. La ERC moderada, sin otros factores mayores, ya se considera riesgo cardiovascular relativamente alto por sí sola (I B).
En presión arterial: medición estandarizada y con atención en consulta (I A), intensificar si la PA confirmada llega a 130/80 con TFGe ≥30 (I A) y objetivo sistólico de 120–129 mmHg si se tolera (I A). En lípidos hay un cambio de filosofía: estatina intensiva para todo TFGe <60 sin diálisis, sin importar
los niveles lipídicos (I A), y explícitamente sin titular a objetivo en prevención primaria. La guía lo llama “fire-and-forget” y lo justifica como estrategia poblacional escalable, apoyándose en que la mitad de los pacientes europeos con ERC G3–5 no recibe nada. En diálisis la señal se diluye y todo queda en IIb C. En farmacoterapia cardiorrenal: IECA o ARA-II a dosis máxima tolerada (I A); iSGLT2 con TFGe ≥20, I A tanto con DM2 como sin DM si el uACR llega a 20 mg/mmol; finerenona I A en ERC con DM2, TFGe ≥25 y uACR ≥3 mg/mmol; semaglutida subcutánea 1.0 mg semanal I A en ERC con DM2 en dos ventanas definidas de TFGe y uACR, sin importar el control glucémico.
Lo operativo vale más que varias de las recomendaciones formales. Se tolera una caída de TFGe menor al 30% al iniciar. No hace falta medir creatinina con más frecuencia de la habitual al iniciar iSGLT2 o AR GLP-1, salvo que haya otra razón como depleción de volumen, y el argumento es explícitamente práctico: cuesta recursos, molesta al paciente y provoca suspensiones innecesarias. Empagliflozina y finerenona pueden iniciarse el mismo día. Y el apartado de nefropatía por contraste nos dice que el daño permanente atribuible es raro, el beneficio del estudio o la intervención casi siempre lo supera, y retrasar u omitir el procedimiento hace más daño que el contraste. Después de años de cancelar angiografías por una creatinina, esto se agradece.
Rehabilitación cardiaca: Deja de ser ejercicio supervisado y pasa a ser fundamental.
Documento de estreno. Las indicaciones se ampliaron bastante: SCA o SCC, con o sin revascularización, I A para mortalidad cardiovascular e infarto y I B1 para hospitalización, VO₂pico y calidad de vida; HFrEF crónica I B1; HFpEF I B1 para funcionalidad y calidad de vida; FC avanzada, LVAD y post-trasplante I B1; FC descompensada tan pronto sea seguro, IIa B1; portadores de DAI I B1, con mejoría de VO₂pico y menos choques, que es el dato que suele convencer al paciente asustado; FA IIb B2, y IIa B1 tras ablación. Y una recomendación Clase III que conviene citar textualmente: no se recomienda negar la rehabilitación a un paciente con indicación por motivo de fragilidad o comorbilidad.
Sobre el ejercicio, lo nuevo es que la resistencia añadida al aeróbico sube a I B1 en enfermedad coronaria por mayor ganancia de VO₂pico, que el inicio tras cirugía cardiotorácica se recomienda idealmente dentro de las 4 semanas (I B1), y que el HIIT se queda en IIb B1 como alternativa más eficaz o más eficiente en tiempo. Sigue siendo IIb, no un reemplazo por defecto. Los componentes van mucho más allá del gimnasio: optimización farmacológica dentro del programa, con titulación, y corrección explícita de las disparidades por sexo en la prescripción; nutrición y composición corporal con protección contra la sarcopenia; cese tabáquico; tamizaje psicológico; consejería sexual; manejo estructurado de fragilidad; y una sección nueva sobre riesgo ambiental que incluye contaminación del aire, ruido, luz artificial nocturna y climas extremos. Rehabilitación presencial en centro sigue siendo I B1, pero la telerehabilitación y los modelos híbridos entran como IIa B2 en coronarios y en falla cardiaca, sin diferencias significativas frente a la presencial en los metaanálisis.
Las recomendaciones Clase I de participación son referencia automática electrónica acompañada de una conversación real con un profesional, invitación formal a la evaluación inicial y aumento de la oferta de programas. Adaptar la rehabilitación a mujeres es IIa B1, y la guía documenta que las barreras son distancia, transporte y responsabilidades familiares. No falta de motivación.
Quinta definición universal de infarto: Final de los tipos numerados.
Documento conjunto ESC/ACC/AHA/WHF. La clasificación numérica se sustituye por una clínica, construida sobre fisiopatología y sostenida por criterios diagnósticos objetivos.
| Cuarta definición universal | Quinta definición universal |
|---|---|
| Tipo 1 | IAM primario |
| Tipo 2 | IAM secundario |
| Tipo 3 | Eliminado |
| Tipos 4a, 4b, 4c y 5 | IAM relacionado con procedimiento |
El IAM primario es la presentación espontánea por patología coronaria aguda, sin otra condición aguda ni procedimiento que la provoque. Ya no se limita a aterotrombosis: entran disección espontánea, embolia y vasoespasmo, y también reestenosis, trombosis del stent o falla del injerto pasados los 30 días del procedimiento. Es decir, la falla tardía del stent deja de ser una complicación procedimental y pasa a ser enfermedad de novo, que es como siempre se comportó clínicamente. Aquí se prioriza sensibilidad, y el documento indica de forma bastante directa la angiografía para identificar el mecanismo.
El IAM secundario se refiere al desbalance oferta-demanda por otra condición aguda más, obligatoriamente, enfermedad coronaria obstructiva sin patología coronaria aguda y/o una nueva anomalía segmentaria de motilidad o ausencia de miocardio viable. Aquí la prioridad es la especificidad, para, como ejemplo, dejar de llamar infarto a la troponina elevada del paciente en sepsis; esto seguramente reducirá el número de “tipo 2” que veníamos nombrando, y probablemente ese era el objetivo. El IAM relacionado con procedimiento cubre cualquier complicación coronaria dentro de 30 días de cualquier procedimiento cardíaco, percutáneo o quirúrgico, y lo más práctico es que los criterios son iguales para todos: se abandonan los múltiplos diferenciales de troponina, aquel >5× para PCI y >10× para CABG que nunca comparó nada. El tipo 3 se elimina por poco uso, y cuando el infarto es la causa probable de muerte se aplica la clasificación clínica según el contexto o la necropsia.
Los umbrales de percentil 99 pasan a ser específicos por sexo, con la justificación explícita de que el umbral único infradiagnostica infarto y otras condiciones cardíacas en mujeres. Se refinan los criterios de lesión miocárdica aguda frente a crónica, con un dato útil para interpretar resultados
entre laboratorios: la lesión crónica aparece hasta cinco veces más con troponina T que con troponina I. MINOCA se redefine como lesión miocárdica con arterias no obstructivas y se reconoce por escrito como diagnóstico de trabajo y no final, lo cual era necesario. Entran además vías diagnósticas aceleradas con troponina de alta sensibilidad, criterios objetivos para infarto silente y para el diagnóstico tras muerte súbita, una sección sobre entornos de bajos recursos y códigos ICD.
Comentario final
El primer día del ESC 2026 nos dejó reglas, y las reglas cambian la práctica más despacio, pero de forma más duradera. Falla cardiaca simplifica: un punto de corte menos y un arsenal que ahora alcanza a pacientes que ayer quedaban en tierra de nadie. La guía cardiorrenal ordena un territorio que veníamos manejando por intuición compartida con nefrología, y su mensaje más valioso no está en las recomendaciones sino en la “letra pequeña”: menos controles innecesarios, menos suspensiones y menos angiografías canceladas por una creatinina. Rehabilitación nos abre los ojos, porque sus recomendaciones Clase I no le piden nada al paciente, se las piden al sistema que debería referirlo sin dudarlo. Y la definición de infarto nos obliga a borrar un vocabulario aprendido de veinte años y que describe mucho mejor lo que de verdad pasa en el miocardio.
Para nuestra práctica en Guatemala, lo más aplicable es también lo más barato: cribar TFGe y albuminuria en todo paciente cardiovascular, titular la FMT en lugar de dejarla en dosis de inicio, y dejar de negar rehabilitación por fragilidad o comorbilidad. Ninguna de las tres requiere un fármaco nuevo ni un dispositivo, y las tres son Clase I.
Para cerrar este intenso primer día desde Múnich, no puedo dejar de mencionar las grandes sesiones del Hotline 1 que se presentaron hoy, donde destacaron los resultados de los estudios CARDIO-TTRansform con Eplontersen, SINGLE-AF con anticoagulación en pacientes de riesgo intermedio, POET II con antibioticoterapia en endocarditis y ACACIA-HCM con Aficamten en Cardiomiopatía Hipertrófica. La agenda no baja el ritmo mañana, porque con ansias esperamos la publicación oficial del SCORE2-LAC, un hito en la prevención cardiovascular para Latinoamérica.